学生意外/受伤报告

学生信息

学生的名字

*

出生日期

学生证

Address

城市

状态

邮政编码

学生手机号码

学生家庭电话

学生电邮地址

学生健康保险计划名称(如有)

紧急联系人姓名

紧急联络电话

意外伤害总结

事故发生地点

对学生进行急救了吗?

• 是的
• No
• 拒绝治疗

如果急救是由谁向学生提供的?

身体哪个部位受伤

学生是否参加了大学课程或赞助活动?

• 是的
• No

学生被送到医院了吗?

• 是的
• No

如果学生被送到医院，怎么?

事故是怎么发生的? (包括使用的设备，承担的任务等.)

怎样才能防止未来发生类似的伤害?

学生处置(返校、在家休养、住院)

警方报告?

• 是的
• No

证人的信息

证人的名字

证人的电话